Skrevet i samarbejde med den norske dyrlæge Tone Wien, der udelukkende arbejder specialiseret med hove inkluderet rigtigt meget med forfangenhed. Se https://www.hovhelseteamet.no/forfangenhet/
Introduktion
Jeg vil her beskrive lidt praktisk omkring håndteringen af denne sygdom. Alle forfangenhedsforløb er forskellige, derfor er dette ikke en “one size fits all” opskrift på at få alle forfangne heste velfungerende igen, men snarere forslag til hvordan sådan et forløb KAN håndteres. Der er mange af disse elementer jeg ser som uhyre vigtige at følge stort set til punkt og prikke, mens andre elementer måske godt kan erstattes med andre metoder. Først og fremmest, allier dig med en dyrlæge og en smed med stor interesse i forfangne heste, helst fra dag 1.
Hovbenet til alle forfangne heste synker nedad mod jorden, mens nogen heste derudover roterer. Dette er fordi ophængsapparatet til hoven svigter. Smerten ser ud til at være primært der hovbenet presser mod sålen, sandsynligvis pga blodtilførslen fra den cirkumflexe arterien klemmes af – og nok også bare rent fysisk – der er virkelig mange kilos præs på et meget lille punkt. Der kan komme mikrofrakturer langs kanten af hovbenet, og der kan komme nekrotiske (døde) områder i sålen – som senere udvikler sig til bylder.
Forfangenhed skyldes oftest hyperinsulinemi, nogen gange med andre triggerfaktorer, feks fra stortarmen, fra livmoderen etc. Det skyldes ikke nedsat cirkulation i hoven, og det er ikke en primær inflammation. Nsaid (smertestillende) har ingen terapeutisk effekt, men kan bruges diagnostisk, og selvfølgelig til at gøre tilværelsen tålelig for hesten (palliativ virkning). Man skal bare være opmærksom på at nsaid kan virke som en ubevidst sovepude for både ejer og dyrlæge ift faktisk at løse hestens problem – dvs finde årsagen til forfangenheden samt få igangsat et passende forløb med støtte og behandling af dens hove.
Akut håndtering
1) Ikke træk hesten noget sted uden at have sikret/beskyttet hovene. Det gør ondt fordi det er ødelæggende, så smertestillende er ikke nogen god løsning – og kan øge skadeomfanget. Dette betyder selvfølgelig ikke at hesten ikke skal smertedækkes, det skal den. Men man skal ikke lade den bevæge sig mere fordi den er smertedækket, det er det der er min pointe med dette punkt. Hvis hesten ikke kunne gå på hårdt underlag inden den blev smertedækket, så må den hellere ikke gå på hårdt underlag efter den er blevet smertedækket. Derfor er det også en god ide med få dages mellemrum at tage den af det smertestillende eller i det mindste vurdere hvor ondt den har, inden den får smertestillende. Så ikke man uforvarende tror fem har det meget bedre end den i virkeligheden har. Det smertestillende skjuler symptomer og fjerner hestens evne til at passe på sig selv. Så længe man ved dette, så skal hesten selvfølgelig smertedækkes efter behov.
2) Hovene skal passes så snart det er muligt – det sænker smerteniveauet radikalt for mange heste. I praksis betyder det at man lirker skoen af hvis muligt. Brug ikke tang eller hårdhændet behandling. Lirk et og et søm ud stille og roligt og giv pauser hvis nødvendigt – det gør ondt at løfte benene. Stå helst inde i en boks med blød bund, med mindre du har noget meget blødt hesten kan stå på på staldgangen. Sænk drakterne. Fjern ikke væg på siderne af forreste halvdel av hoven – sålen SKAL IKKE ned til jorden. Afrund tåen godt. Sålen fra midt stråle og fremad skal SLET ikke røres – hesten har brug for al den beskyttelse den kan få under hovbenet. Denne beskæring tager kun få minutter, det er ikke tiden for at tænke længe eller lave flot finish. De fleste heste oplever umiddelbar bedring efter denne trim.
3) Iværkset cryoterapi (isbad/bandager). Find praktiske måder at pakke ALLE FIRE ben ind i isvand fra så højt som muligt på piben, til under koden. Det er ikke nødvendigt at sætte hovene i vand. De er alligevel meget godt isoleret. Formålet er at køle blodårene som går ned til hovene og på den måde køle hovene indefra. Der køles sammenhængende 24 timer i døgnet i minsdt 2-3 døgn. Dette er pr i dag eneste behandling som kan stoppe laminitis, men medisiner er under udprøvning og det ser lovende ut – så det kommer muligvis «snart».
Effekten af cryo er mindst 2 ting:
A) Lidt mindre blod ned til hovene fører lidt færre udløsende faktorer med sig, hvad enten det er insulin eller en anden udløsende faktor.
B) Når man får kernetemperaturen i hovene under 5 grader celsius, stopper enzymaktiviteten og dermed holder forfangenheden op med at udvikle sig (indtil videre). De 2 dage skal bruges til at normalisere blodværdierne. Hvis det er colitis, metritis osv. – så skal det selvfølgelig behandles. Det meste af forfangenhed skyldes hyperinsulinemi, og insulinniveauet skal ned… Så derfor:
4) sæt hesten på lav-karbo diæt – dvs væk med ALLE kornprodukter, giv udelukkende hø/wrap og vitaminer. Til en start kan du bruge godt udvandet hø, men når muligt, er hø med testet sukkerniveau det bedste (skal være under 10% af tørstof). Endnu vigtigere, er muligvis at balancere mineralerne i hestens kost – Læs mere om dette her: https://www.hoofrehab.com/Diet.html samt her https://forageplustalk.co.uk/iron-overload-in-horses-by-dr-kellon/ . Helt kort fortalt:
Vi ønsker som regel mere af:
– Kobber (Cu)
– Zink (Z)
– Phosfor (Ca:P ideelt 2:1)
– Hvis for meget Ca – giv ekstra Magnesium (Mg)
– Omega 3
– Vit. E (1000 – 2000 iU/ dag)
– Salt (Na) (behov = 2 g/ 100 kg/ dag)
– Magnesium. Ofte for meget kalium i efterårsgeæs feks, som nedsætter optag af mg.
Vi ønsker som regel mindre af:
– Calcium (højt i hø/wrap)
– Jern (hindrer optag af kobber og zink) – højt i hø
– Balansen på jern må være maks Fe:Cu på 10:1 og Fe:Z på 3.3:1
Rent praktisk betyder det at du skal kigge på dine poser med foder og tilskud og holde op med at give alt der er jern i (de får allerede for meget via høet). Noget foder har dog et naturligt LAVT indhold af jern (feks hvis der er lucerne med naturligt jern) – dette er ok så længe det balanceres ift de andre mineraler. Kig så på kobber, og sørg for at de får minimum 150 mg i døgnet. Men så længe du ikke kender jernindholdet i dit hø, kan det faktisk give mening at gange med to, og altså give 300 mg kobber.
Det bedste er at bruge et foderprogram, som for eksempel SundHest. Det er ikke specielt dyrt. Personligt har jeg på denne måde fundet at equsana minivit i lidt høj dosis fungerer godt. Sikre at hesten slikker på sin saltsten, ellers skal den også bruge fodersalt (de fleste heste har faktisk godt af ekstra fodersalt, da de ikke slikker nok på saltstenen, men det kan jo være lidt udfordrende hvis ikke man giver krybbefoder).
5) Underlag: Dybstrøelse, der ikke kan pakkes, eventuelt udenfor i en sandbunke af den rette kvalitet. (Støbesand, den slags som de har under gynger osv er super.) Også gavnligt med tørv eller halm – det er kun godt hvis de lægger sig ned og bliver liggende.
6) Metformin før alle måltider kan give mening på grund af blodsukkeret. Tildren for hovbenet er også en mulighed (Tildren stopper nedbrydning af knogle).
7) Nødvendig smertelindring. Men vi vil gerne have fuld kontrol over situationen, så hesten eller os selv ikke gør noget forkert, så husk at smertestillende kan give os en falsk tryghed vi skal være obs på.
Post-akut håndtering
Hvornår den akutte fase er overstået er meget varierende og siger iø ofte noget om alvorlighedsgrad og dermed prognose. Jo længere tid der går før den akutte fase er overstået, jo dårligere prognose. Prognosen anses traditonelt for væsentligt mere forsigtig hvis hesten er halt udover 10-14 dage. Vær dog opmærksom på at den akutte fase kan blive “kunstigt” forlænget sfa dårlig eller forkert håndtering, hvorfor man ikke kan sige 100% firkantet at et langt akut forløb giver dårlig prognose. Det kan først rigtigt vurderes når den korrekte behandling iværksættes. Feks skal det ikke undervurderes hvor stor negativ effekt det har hvis hoven ikke bliver korrekt beskåret og håndteret.
Test for metabolske lidelser
De fleste tilfælde af forfangenhed skyldes en metabolsk lidelse. Test evt for Cushing (PPID) og EMS (hvis hesten er overvægtig kan du dog tillade dig at antage den har en vis grad af EMS uden at teste). Begge dele skal testes efter den akutte fase, da smerte påvirker værdierne. Cushing giver mest pålideligt svar om vinteren.
Håndtering af hoven
De forfangne hove kan i mange tilfælde have bedst af at blive håndteret barfodet, især i starten hvor sømning og det at løfte benene i den tid det tager at få skoen på simpelthen gør for ondt – men i mange tilfælde giver skoen nogle muligheder som bare fødder ikke giver, for eksempel i forhold til at at undgå præs på sålen under hovbenet (ved at løfte sålen op fra underlaget), stimulere bagsiden af hoven til at bære (med sål, heartbar, pakning), skabe ekstra god overruldning i tåen etc.
Kiler:
Personligt har jeg til gode at se de gode effekter af kiler, muligvis fordi de næsten altid bruges forkert. Helt akut har man traditionelt stillet hesten på kiler. Dette er udelukkende for at FOREBYGGE rotation – ved mere end 5 graders rotation skal de ikke længere bruges. Rotationen sker oftest i løbet af de første 3-4 uger, men hvornår den er blevet mere end 5 grader er umuligt at afgøre uden røntgenbilleder.
Kilerne øger potentielt blodperfusionen til foden akut INDEN rotation – men efter rotation giver kilerne yderligere pres på hovbenets spids og kan være med til at sende hovbenets spids gennem sålen, give smertefulde blødninger og generelt betydeligt forværre forløbet og dermed forringe prognosen. Så brug kiler med omtanke!
Billede: Den tiltænkte effekt af kiler – øget blodperfusion kan ses i den dorsale hovvæg på venogrammet (dette laves ved at en røntgentæt væske sprøjtes i blodet lokalt i benet, så blodperfusionen kan vurderes). Når blodtilførslen er dårlig, er der risiko for nekrose (vævsdød), bylder, større rotation etc. Billedecredit: Dr Sammy Pitman.
Full roller shoe
Denne bruges af nogen helt indtil hesten skal begynde at rides, eller indtil de har tilstrækkelig stabilitet i væggen til at komme over på et almindeligt beslag. Jeg har ikke selv erfaring med denne skoning, og mener det kræver en yderst dygtig smed at gøre dette korrekt.
Billedecredit: Progressive Equine Servises, Australia.
Steward clog
Bedre end kiler, er efter min mening en “steward clog”, som er en høj træsko der især bruges i USA, som kan skrues på mens hesten står på benet, og som har en virkelig god overruldning.
Ovenstående billede sakset herfra:
De-rotationsbeskæring (realignment trim)
Læs mere her, hvor der også er links ud til andre sider med masser af info og billeder: https://www.thelaminitissite.org/realigning-trim.html
Disclaimer: dette bør kun laves med røntgenbilleder, da man ellers ikke ved hvor langt tilbage overruldningen skal startes, og så er man lige vidt. En roteret hov kan IKKE aflæses som almindelige hove – mange af de ydre vurderingspunkter er forkerte pga rotationen. Dette er ikke et standard job hvor den ene hest ligner den anden, men et job hvor man skal tage sig tid – kigge nøje på røntgenbillederne, gerne forberede sig med en god kop kaffe aftenen inden man kommer ud til hesten, lægge en plan, men til enhver tid være åben for at ændre undervejs. Rasp gerne lidt ad gangen, kig på røntgenbillederne igen – og vurder hestens reaktion undervejs. Tag hellere for lidt end for meget, og tag lidt ad gangen. Lad være med at være verdensmester – det er ok at være usikker, det er ok at spørge en kollega, det er ok at tage sig tid. Hvis ikke man har tiden og interessen, er det bedre at henvise. Dette gælder både smede og dyrlæger.
Den første spæde de-rotationsbeskæring laves allerede den første uge i det akutte forløb som beskrevet tidligere: dragterne sænkes og tåen afrundes. Dette laves uden røntgenbilleder, da hoven ikke roterer helt akut, og hoven derfor kan aflæses mere normalt i starten. Men efter de første 3-4 ugers akutte forløb, har hesten som regel brug for opstart af deroterendebeskæring og beslag udført efter røntgenbilleder. Forudsat der er kommet styr på årsagen til forfangenheden, er hoven nu som regel “færdig roteret”, og røntgenbillederne viser derfor et retvisende billede af situationen.
Princippet i de-rotationsbeskæring er at hoven skal ned i dragterne for at normalisere vægten fra hovbenet på sålen. Især er dette vigtigt for at stoppe det smertefulde pres fra hovbenets spids på sålen samt for at normalisere blodcirkulationen og hovens nye vækst. Overruldningen skal ideelt tilbage så den starter under hovbenets spids – dette forebygger yderligere rotation og hjælper med at lægge hestens vægt korrekt ned i den bagerste del af hoven.
Elementer i de-rotationsbeskæring og beslag (Hvis hesten er tilstrækkelig komfortabel, kan det gøres barfodet – men du skal bruge en virkelig dygtig og dedikeret barfodstrimmer samt have boots og tykke indlæg med forskellig hårdhed klar).
- Brug hoven BAG centre of rotation (COR), dvs primært strålen, til at bære hestens vægt.
- Aflast væggen fuldstændigt i tåen, men ikke i tå-quarters til en start – da sålen foran strålens spids IKKE må komme tættere på underlaget.
- Lad sålen være fri/åben fra lige bag stråletip og frem. Hvis der bruges fuldsål, bør denne slet ikke fyldes med noget foran COR, hellere ikke en blød silikone pakning. Min erfaring er at selv det letteste tryk fra en pakning kan give trykninger med fatalt udfald.
- Rør SLET ikke sålen foran strålespidsen med en kniv. Dette skal tages meget bogstaveligt. Igen har jeg oplevet fatale udfald fordi der lige hurtigt blev renskåret blot 1-2 mm af de måske 4-5 mm sål hesten havde tilbage. Det kan synes af en bagatel når det hurtigt fjernes, men det er ingen bagatel. Lidt hysteri fra smedens side vil være godt her. Bevar sålen under hovbenet!
- skoens overruldning skal starte under hovbenets tip – få taget rtg billeder så dette gøres korrekt.
Eksempel på beslag med fokus på bæring i den bagre del af hoven. Det er efter min mening vigtigt i arbejdet med forfangne hove at der bruges DIM pakning (dental impression material) pga dennes stødabsorberende evner – og ikke silikone, der efter min mening enten er for blødt eller for hårdt, og mangler fleksibilitet og stødabsorption: (Denne hov er ret langt i korrektionsforløbet, og er derfor ikke længere særligt afrundet i tåen).
Alternativ mulighed. Bemærk den kraftige afrunding af skoens tå – hvilket er vigtigt i starten. En heartbar er dog bedre end denne løsning, for at sikre maksimal bæring på strålen:
Eksempel på fuldstændig fritlægning af tåen, en beskæring der forebygger yderligere træk i lamellerne og dermed yderligere rotation:
Eksempel på tilbagetrækning af overruldning samt fritlægning af tå ifm de-rotationsbeskæring. Dette laves ud fra røntgenbilleder men også ud fra direkte aflæsning af hovens balance mens man står med den – og kræver en dygtig smed der forstår at aflæse hoven og/ eller beskære efter røntgenbilleder. Ofte laves dette i samarbejde med dyrlægen der har taget røntgenbillederne. I dette tilfælde tages hoven også mest muligt ned i dragterne som led i at de-rotere hovbenet og dermed fjerne pres fra hovbenet på sålen:
Eksempel på beslag med åben tå som et af de første beslag når derotation opstartes. Dette er VF, mens ovenstående fod er HF, billederne er fra samme dag.
Efterfølgende afrunding af ovenstående tå. Jeg anbefaler egentlig kun at runde de nederste få centimeter for ikke at gøre væggen svag – men denne hest var stadig meget taknemlig for beskæringen, og kom sig iø fuldstændigt. Lamellerne man kan se er de døde lameller efter rotationen. Årsagen til at det kan være nødvendigt at afrunde helt derind, er udover at balancere hoven omkring COR, også at åbne for bylder, som ofte udvikles når lamellerne dør og afstødes.
Ved ægte sinkers anbefales resektion, dvs at man skærer noget af væggen helt væk, gerne oppe ved kronranden. Dette er ikke noget jeg personligt har erfaring med at arbejde med.
Jeg arbejder på at lave nogle cases som eksempel med billeder og video, men processen er lidt langsom, så nu besluttede jeg at publicere den generelle tekst selv om casen ikke er færdig endnu. Tag endelig kontakt hvis du har brug for hjælp med en forfangen hest.